2019年医疗保险反欺诈工作成绩斐然，有效的减少了欺诈存量，遏制了增量，全方面提升了新成立医保机构的良好形象。为了逐步提升反欺诈工作成效，推动工作更上新台阶，在目前新冠肺炎患者陆续出院，进入医保费用结算高峰期的这个特殊时期，笔者从一个基层反欺诈工作者的角度，谈几点工作思路，仅供同行商榷。
自五十年代我国开始实施公费医疗和劳保医疗开始，反欺诈工作就没有停止过，但成效不大。因为医疗保险是一个世界性难题，既有疾病的特殊性，又有涉及面的广泛性，很难有一个限制性的标准，这也是世界各国至目前都没有一个科学的管理体系的深层次原因。随着我们国家全民医保的全面展开，欺诈冒领行为暴露的越来越明显，如药品回扣等行为，从九十年代政府就采取一定的措施，非但没有扭转形势，部分地区反而出现某些特定的程度的反弹。
国家成立医保局，原因之一就是要把有限的监管力量集中起来，使医保基金发挥更大的作用。历经一年的实践证明，全国上下医保系统不辱使命，在监管领域发挥了巨大的作用，使药品价格居高不下、欺诈骗保、异地结算等困扰医保几十年的棘手问题得到了有效解决。
但我们必须看到，各地在反对欺诈骗保问题上虽然成绩巨大，但仍没形成足够的威慑力。骗保方虽然表面上认罚认打，但都会存在侥幸心理，认为骗保存量过大，查找需要更加多的案件线索，大量的医院被查不认为是自身的原因，查到了是隔墙扔砖头“倒霉”，一旦时机成熟，不仅会重犯，而且会出现污蔑医保、污蔑反欺诈人员的现象。因此，在目前这个“相对空闲的时间”里我们更需要冷静思考：怎样进一步提升我们执法的规范性？怎么样提高我们执法的公信力？为此，作者觉得应从以下几个方面加强。
目前，各地各级医保行政部门已经根据监管条例和基金举报奖励办法出台了部分监管细则。但据不完全调查，由于时间关系制度体系的规范性、统一性、适用性还远远不能够满足实际在做的工作需要，在实际在做的工作中，很容易形成反欺诈标准不统一、执法行为不规范等问题。比如药品目录方面，全国差异就很大。2019年国家卫健委等部委下发的限制使用的中成药，一个地方一个执行时间，造成被处罚的单位对执法标准的不满意。
为了提高监管工作的公信力，各统筹区应该细化条例、细化奖励办法，做到检查标准、尺度、方法“三个一样”，让被检查单位心服口服。处罚的标准应提前告知被检单位，如我们实施的举报奖励内容以公告的形式张贴在“二定”单位服务大厅进行公示（以下行为请您举报……），对违背法律规定的行为起到了巨大的震慑作用，树立了医保监督管理体系的权威。
自2018年国家局成立以来，反欺诈工作开展的如火如荼，许多制度、方法、程序从无到有，反欺诈工作成为新机构成立后一张亮丽的名片。尤其是“飞行检查”制度，让医院第一次感受到监管的压力，迫使医疗机构重视了基金的监管，再也不敢在基金的使用上“任性”了，其作用是史无前例的。但作为医保部门监管人员应冷静的思考，反欺诈工作既要可持续发展，又要有良好的社会形象，是十分艰难的。管好这支年轻的队伍，制度程序的科学是基本、也是基础。
笔者最近简单粗略地研究了与我们业务相关的纪检监察、药品执法、卫生执法监督、公安执法等相关执法程序和业务，发现我们有以下程序值得借鉴：
告知程序：抽查、专项检查、飞检等专项检查必须固定格式和存根，要体现其严肃性和非个人行为。我们有些统筹区检查随意性比较大，检查通知往往以便函的形式，十分不严肃。目前最正规的是监察部门和审计部门，他们的告知程序严谨科学，可以让我们借鉴。特别是纪检监察部门的八项规定告知书，内容具体、举报电话明确，是对检查人员的一道无形的监督手段，我们应当照搬学习。
取证程序：取证是检查中核准事实的主要手段。笔录、影像、物证、人证等格式要统一，主要的取证表格要编号有存根。现场记录时间、地点、参与人员等要素要明确，特别是取证的手段一定要合法合规，如笔录必须2人以上，复印一定要让对方签字盖章认可，录音一定要用合法的执法记录仪。总之，取证得来的东西要经得起法规的考验。
进驻和反馈程序：这几年审计和监察的专项审计和巡视在进驻和反馈上已经很规范了，医疗保险反欺诈工作刚刚进行一年多的时间，还处于探索阶段，不可能考虑那么详细。这就需要各统筹区应有进驻的程序，要与目前的法制建设要求相适应，坚决杜绝兴师动众、劳民伤财，或盛气凌人的见面会。检查反馈是个别统筹区在工作中的软肋，有的召开相当级别的反馈会公布没有认可的欺诈事实引起医院的反感；有的以耸人听闻的言语逼被查单位签字认可；有的过早透漏检查资料，这些行为或多或少的会造成负面的影响，急待规范。从会议的规模、主持人、反馈的范围、反馈的材料、申辩的范围等等都要有一个明确的规定，严防反馈会开成辩证会、吵架会。要充足表现医保检查的严肃性、规范性、不可逆转性。让被检单位从内心感到检查的权威，形成威慑力。
4.处罚文书的程序规范：从审计、监察专项行为等程序来看，一般是发给被检单位初审意见，被检单位15天内提出申辩意见，根据反馈意见研究后下发正规处理意见，这些都可以让我们参考。
5.档案归宗整理：目前各地都正在进行法治政府建设，对每一项行政处罚都要追踪检查，我们一定要从开始就要重视规范档案的建设。从行动方案、进驻通知书、取证材料、影像资料、处理结果、甚至罚款银行到账手续都应装订成册，做到有据可查。多少年后仍然清清楚楚，保证我们干部的安全。
反欺诈已经规范运行一年多了，一个统筹区应该编制本统筹区反欺诈制度汇编和案例汇编，制作工作的标尺，把规范的制度、通知式样、表格式样、处罚文件样本、典型案例等印制成册，层次越高基层参照率越高，无形中就形成了规范，形成工作中统一的标尺。
目前机构改革行政机构基本到位，事业单位改革正在进行中，各地应把握机会，筹建基金监管的专业队伍。有像上海、天津、徐州那样的专门机构更好，即使没有也要组建一支专门的工作队伍，没有人员，反欺诈就是空谈。特别是县区处在监管工作的一线，任务十分繁重。个人账户取消后，村卫生室、个体诊所、大量的药店等需要监管，这些基层“两定”涉及金额不大，但涉及人数、就诊次数巨大，而且是基金流失的重灾区，反欺诈任务十分繁重，是我们下一步监管的重点。因此要高度关注基层的反欺诈队伍建设，各级医保行政部门要明确纳入目标考核，限期督办。
医疗保险反欺诈是监管方与被监管者的博弈，但就实力讲，监管方处于极端的劣势，双方不是一个等级。就目前处理的案件也不是对方的完全认可，只是迫于形势无奈的屈服。医疗保险的特殊性就在于疾病的不可预测性，很难有一个定量的标准，有些病开支一千元可能就是过度医疗，开支几万元，甚至几十万都可能是合理费用。如这次新冠肺炎，轻的在方舱医院吃一点口服药花费很少的钱就治愈了，而重症患者需要用上心肺复苏机的，花费多少就很难预测了。反欺诈者不可能都熟悉每个疾病的治疗流程，而实际工作中不熟悉流程就有误区，这就要求我们在一个统筹区内必须筹备应对所有的领域的专业小组，保证在工作中即不浪费人力物力，又能客观公正的还原事实，最起码不让被检方忽悠。
目前最急需建立的，除常规的财务、医疗、计算机等部门外，应从基金开支较大的方面突破。以下项目小组应重点建立：
介入类。参保患者较多，费用巨大，少的几万，多的几十万，合理医疗和过度医疗很难有一个明确的界限，从公开报道看，小小的支架压倒了无数的医务人员。有些一个病例回扣就几万元，基金流失的数目难以统计。
检验类。目前检验类费用中医院占的比例慢慢的变大，特别是这几年卫检部门强调药占比，医院人为地提高检查费和检验费，在实际抽查中个别病人检验费占比率高达50%以上，显然是体检式住院，由于缺乏专业的技术支撑，几乎很少受到处罚。
高值耗材类。这也是产生腐败的高发区，是医保部门应该纳入监管的重要领域。按照政府职能划分新的职责把价格、招标采购都划给了医保，咱们不可以失职，再不能发生一个支架回扣万元的天方夜谭奇事了。
药品卫生材料类。自国家医保局实施4+7药品招采以来，把这个无底黑洞暴露在国人面前，部分药品降价高达90%，平均降50%左右，基金损失何止千万？可以让我们重视。
以上之举了几个例子，专业的小组应更多，为了反欺诈的可持续性和基金安全，成立和培养多个专业小组是势在必行。在配备程序上应该派驻医院进修、聘请专业技术人员讲授操作流程、进驻医院查清材料的进销渠道和底价等措施，彻底搞清事实依据，为检查做好基本工作。当然这不是一日之功，应当坚持而为之。
各地新成立的反欺诈队伍无疑是一支年轻的团队，急需锻炼打造，限于地域限制，实战机会不多，统筹区内互为交叉检查，不仅能克服人情的限制，也能为下一步提高统筹层次储备人才，更能提高这支队伍的实战能力。目前纪检监察部门、公检法司的异地办案、用警均收到了良好的社会效果，如公安的扫黑除恶、酒驾等异地用警后，不仅解决了多年的执行难难题，而且受到了良好的社会赞扬。当然，医保反欺诈有其自身的特殊性，不能照搬硬套，这里说是学习别的行业做法，借他山之石，筑医保基金金安全的堤坝。
一个行业的行风、素质与其成立时的管理和培训有极大的关系，“严”与“松”决定这个单位在社会上的地位和影响。新成立的医保部门人员来自多个部门，原来的业务虽有相同的特点，但差异还是有的。目前人员正在陆续到位，正是培训教育的最佳时间，特别是反欺诈队伍，原来基础差，专业技术人员少，这既是弱项又是强项，一张白纸才能画最美的图画。培训的形式多种多样，但基础培训是必不可少的，主要内容应该有以下这些：
反欺诈的目的性培训。反欺诈决不能以罚款多少、处理多少人为目的，维护基金安全是主要的目的。但医保部门的形象、参保人员的合法权益、维护医保制度的可持续性等也应该是目的一部分。特别是维护医务人员的天使形象、树立他们神圣的地位也是我们的工作目的和职责。
基础业务培训。业务是反欺诈的基本功。主要内容有一是政策法规培训；二是医保监察操作的过程；三是审计、监察、卫生药品监察等系统的经验介绍；四是反欺诈的业务工作流程。
职业道德培训。一是相关的法律规定；二是八项规定；三是本部门纪律约束和要求；四是职业操守。
信息技术培养和训练。现在是知识爆炸的时代。不会利用现代化信息技术，无异于盲人摸象。反欺诈的工作人员一定熟知金保工程、智能审核软件、云储存、大数据、区块链等现代信息技术方法，尤其利用大数据的智能审核，应该是每个反欺诈工作者的基本功。
队伍的培训是一个长时期的过程，必须规范进行。对参予培训人员要做到考试发证，持证上岗，把反欺诈“杂牌军”变为“正规军”。
内控机制主要指的是医保内部的监督制度，涵盖面较广，这里只粗略谈谈对经办机构的内部监管。
自九八年实行医疗保险制度改革以来，经办机构一直是维护基金安全的主力军，是反欺诈的基本力量。作为一线基本业务的经办力量，庞大的日常业务都需要他们去完成，因此加快经办机构的制度建设、制约机制、智能化监控是反欺诈的重中之重，基础的基础。打铁必须自身硬，经办机构的自我约束能力，就是医保部门反欺诈的自信力。
经办服务协议是制约医保与“两定”对象的唯一契约协议，也是我们目前对两定处罚的主要是根据。没有协议我们对“二定”对象基本上没有约束力，因此，协议的科学化、协议执行的规范化是维护基金安全的基石。目前国家医疗保障局已于近日下发了新的协议文本，各地一定要规范执行，让这个盾牌能够抵挡住各种欺诈行为，筑起维护基金安全的第一道堤坝。
一个统筹区基金是否安全，主要根据对经办的管理监督。“两定”的骗保行为成因，有客观的，有主观的，重点是经办人员的能力和责任心，更不要说纵容、包容“二定”等违法犯罪了。因此，对医保经办队伍的监督，某一些程度上重要性不亚于对其它对象的监督。尤其是在疫情期间，作者觉得对经办队伍的规范治理是一个相对合理的时期，虽然过去经办队伍工作成绩巨大，但现在的经办行为与往日大有不同。原来许多工作是被动配合的，价格、药品耗材、支付办法不归医保部门管理，改革后经办队伍的监督范围较以前大为扩大，责任也更大了，因此行政监督就必须要跟上，不能灯下黑。在对经办队伍的管理上，重点应监督以下内容：
制约制度的建立是否完善。如查房制度、重要岗位轮岗制度、目标考核制度、信息岗位工作职责、“二库”维护制度等工作制度，资金拨付制约机制、风险预警机制等涉及基金安全的制度建设，这些是保证基金安全、干部安全的基础性工作。
服务协议签订和执行是否合规。新的服务协议下发后，一定监督经办贯彻执行，这方面重点是要做到按时签订。去年在检查中发现，有相当一部分经办没有按时签署协议，一旦有争议，医保的诚信就会受极大的影响。在协议的执行方面，我们往往只看到医院违反协议，忽略经办违反协议，如去年国务院大督查拖欠药店欠款问题就非常典型，严重影响了诚信医保的建立。
三个目录的执行是不是到位。（医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）三个目录是我国基本医疗保险改革的亮点，离开三个目录就谈不上基本医疗了，是医疗保险基本的基本。这几年随着计算机技术的慢慢的提升，三个目录的使用已经微机化了，在监督中要充分的发挥现代化技术方法，不仅能发现经办的问题，更能发现“二定”存在的问题线索，起到事半功倍的效果。
对财务的监督是否科学。财务监督是最直接的监督手段，虽然相对原始，但察觉缺陷简单容易、纠正直接。要学会通过对财务报表、账目等资料的科学分析，全面掌握往来资金信息，为宏观决策提供依据。
3月5日中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是98年国发44号文件以来医保领域最重要的指导性文件。意见明白准确地提出了“1+4+2”的总体改革框架，其中对基金监管是四个机制中的重要部分之一。这是我们医保人下一步维护基金安全，向医保欺诈行为全面宣战的总纲领。反欺诈工作战线的同志应在国家医保局的领导下，依据党中央国务院指示精神，借助新政策出台的东风，克服疫情带来的负面影响，科学开展反欺诈工作，为医疗保险事业的可持续发展而努力奋斗。